De acordo com a matéria publicada no dia 26 de março no jornal Valor Econômico, com decisão da Justiça de São Paulo, a Amil rescindiu contrato de plano de saúde devido a entrega de notas fiscais falsas por parte do usuário em seu pedido de reembolso de despesas médicas. A juíza Camila Borges Azevedo da 19ª Vara Cível da capital entendeu em sua sentença que o acusado havia agido de má fé.
Conforme consta no processo, um cliente da Amil solicitou ao seu plano que arcasse com as despesas de tratamento de seu beneficiário, que sofria de Autismo, mas a empresa autorizou somente parte do que fora prescrito,.
A decisão do pagamento fora favorável tanto na primeira instância como no Tribunal de Justiça de São Paulo, mas a fraude foi descoberta quando a Amil, ao receber os recibos para reembolso, entrou em contato com os profissionais citados nos documentos. Estes informaram que não conheciam o paciente e sequer reconheciam como suas as assinaturas e carimbos apresentados.
A quebra do contrato baseou-se na Resolução Normativa nº 195, de 2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O artigo 18 prevê que as operadoras podem excluir ou suspender o serviço de assistência à saúde dos beneficiários em casos de fraude ou quando há perda de vínculo do titular do plano.
Na avaliação dos nossos especialistas, os produtos de seguro seguem delicado equilíbrio entre prêmios, riscos e sinistros. Qualquer agravamento, de quaisquer destes fatores, acaba por descontrolar essa frágil interdependência. Não bastasse, a fraude não é fraude apenas quando não praticada por você. Errado é sempre errado. Que haja ética para resistir à tentação da facilidade que é fraudar o seguro, eis que esse tem por base a boa fé.
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