Seguros - 18.03.20

STJ Jurisprudência em TESES, Edição n. 143 – Plano de Saúde – III

Foi publicada via ferramenta de Jurisprudência em TESES, a Edição n. 143 – Plano de Saúde – III, de 06/03/2020, que dispõe sobre os entendimentos extraídos de julgados publicados até 21/02/2020.

Jurisprudência em Teses traz, após 7 anos, sem atualização acerca do tema, a terceira edição sobre plano de saúde.

A primeira edição foi disponibilizada em 13/11/2013 e a segunda em 27/11/2013.

O caderno de teses publicado apresenta os seguintes julgados, separados por temas:

 


Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto para os contratos administrados por entidades de autogestão (Sumula 608/STJ).

“Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Julgados apresentados sobre o tema: 

AgInt no REsp 1835797/DFREsp 1766181/PRAgInt no REsp 1682692/ROREsp 1827250/BAAgInt no REsp 1710981/RJAgInt no REsp 1692389/SC.

 


Aplicabilidade da pacta sunt servanda aos contratos de modalidade de autogestão.

“Sendo necessária a observância das regras gerais do Código Cívil, principalmente boa-fé objetiva e seus desdobramentos”.

Julgados apresentados sobre o tema: 

AgInt nos EDcl no AREsp 1443526/RJAgInt no REsp 1810061/SPAgInt no REsp 1809914/ESAgInt no AREsp 835892/MAAgInt no REsp 1712056/SPREsp 1644829/SP.

 


Abusividade da clausula que exclui tratamento domiciliar - home care.

“O plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma”

Julgados apresentados sobre o tema: 

AgInt no AREsp 1573008/SPAgInt no REsp 1810061/SPREsp 1766181/PRAgInt no AgInt no AREsp 1427773/SPAgInt no AREsp 1498964/RJAgInt no AREsp 1431717/SP.

 


Ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento de fertilização in vitro, quando da existência de cláusula expressa de exclusão.

“Tal procedimento não se confunde com o planejamento familiar de cobertura obrigatória, nos termos do inciso II do art. 35-C da lei 9.656/199

8”

Julgados apresentados sobre o tema:

 AgInt no REsp 1835797/DFAgInt no AREsp 1524177/SPAgInt no REsp 1808176/SPAgInt no REsp 1808166/SPAgInt no AREsp 1395187/SPAgInt no REsp 1803712/DF.

 


Ilegitimidade da recusa de cirurgias complementares e de caráter reparador pós-cirurgia bariátrica.

“Quando se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”

Julgados apresentados sobre o tema: 

REsp 1832004/RJAgInt no AREsp 1464667/SPAgInt no AREsp 1434014/SPAgInt no AREsp 1444751/SPREsp 1442236/RJAgRg no AREsp 583765/MG.

 


Ausência de obrigatoriedade no fornecimento de medicamente não registrado pela ANVISA.

“Tese julgada sob o rito do artigo 1.036 do Código de Processo Civil - Recurso Repetitivo – Tema 990”

Julgados apresentados sobre o tema: 

AgInt no REsp 1810369/PRAgInt no AREsp 1458353/SPAgInt nos EDcl no AREsp 845302/SPAgInt nos EDcl no REsp 1654572/SPAgInt no AREsp 1423148/SPREsp 1712163/SP.

 


Abusividade na recusa de medicamento prescrito ainda que se trate de fármaco off-label, ou em caráter experimental não previsto no rol da ANS.

“Prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário”

Julgados apresentados sobre o tema:

 AgInt no AREsp 1573008/SPAgInt no AREsp 1517002/RSAgInt no AREsp 1458353/SPAgInt no AREsp 1490311/SPAgInt no REsp 1795361/SPAgInt no REsp 1712056/SP.

 


Abusividade na interrupção de tratamento de terapia ou psicoterápico por esgotamento de sessões anuais.

“Incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada”

Julgados apresentados sobre o tema: 

AgInt no REsp 1796197/RNREsp 1679190/SPAgInt no AREsp 1593643.

 


Ausência de abusividade de clausula contratual que estabeleça coparticipação nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento médico realizado sem internação.

“Desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”

Julgados apresentados sobre o tema:

AgInt no REsp 1812435/RSAgInt no AREsp 1067523/DFAgInt no REsp 1563986/MSAREsp 1564829/DFAgInt no REsp 1662767/RS.

 


Validade da cláusula que autoriza reajuste com base no aumento da sinistralidade.

“O reajuste por sinistralidade consiste em uma fórmula prevista nos contratos dos planos e seguros de saúde coletivos, utilizada para calcular um índice de reajuste, caso a despesa anual que a operadora teve com aquele grupo de beneficiários ultrapasse um determinado percentual da receita do mesmo período.”

Julgados apresentados sobre o tema:

AgInt no AREsp 1567127/SPAgInt no AREsp 1445112/SPAgInt no AREsp 1456140/SPAgInt nos EDcl no REsp 1756524/SPAgInt no REsp 1780640/SP.

 


Validade da resilição unilateral do contrato coletivo empresarial pela operadora de plano contra pessoa jurídica com menos de 30 beneficiários, condicionada a motivação idônea.

 Julgados apresentados sobre o tema:

AgInt no REsp 1823727/SPAgInt no REsp 1834839/SPAgInt no AREsp 1428427/SPAgInt no REsp 1696588/SPAgInt no REsp 1771253/SPAgInt no REsp 1749942/SP.