STJ Jurisprudência em TESES, Edição n. 143 – Plano de Saúde – III
Foi publicada via ferramenta de Jurisprudência em TESES, a Edição n. 143 – Plano de Saúde – III, de 06/03/2020, que dispõe sobre os entendimentos extraídos de julgados publicados até 21/02/2020.
Jurisprudência em Teses traz, após 7 anos, sem atualização acerca do tema, a terceira edição sobre plano de saúde.
A primeira edição foi disponibilizada em 13/11/2013 e a segunda em 27/11/2013.
O caderno de teses publicado apresenta os seguintes julgados, separados por temas:
Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto para os contratos administrados por entidades de autogestão (Sumula 608/STJ).
“Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no REsp 1835797/DF; REsp 1766181/PR; AgInt no REsp 1682692/RO; REsp 1827250/BA; AgInt no REsp 1710981/RJ; AgInt no REsp 1692389/SC.
Aplicabilidade da pacta sunt servanda aos contratos de modalidade de autogestão.
“Sendo necessária a observância das regras gerais do Código Cívil, principalmente boa-fé objetiva e seus desdobramentos”.
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt nos EDcl no AREsp 1443526/RJ; AgInt no REsp 1810061/SP; AgInt no REsp 1809914/ES; AgInt no AREsp 835892/MA; AgInt no REsp 1712056/SP; REsp 1644829/SP.
Abusividade da clausula que exclui tratamento domiciliar - home care.
“O plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no AREsp 1573008/SP; AgInt no REsp 1810061/SP; REsp 1766181/PR; AgInt no AgInt no AREsp 1427773/SP; AgInt no AREsp 1498964/RJ; AgInt no AREsp 1431717/SP.
Ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento de fertilização in vitro, quando da existência de cláusula expressa de exclusão.
“Tal procedimento não se confunde com o planejamento familiar de cobertura obrigatória, nos termos do inciso II do art. 35-C da lei 9.656/199
8”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no REsp 1835797/DF; AgInt no AREsp 1524177/SP; AgInt no REsp 1808176/SP; AgInt no REsp 1808166/SP; AgInt no AREsp 1395187/SP; AgInt no REsp 1803712/DF.
Ilegitimidade da recusa de cirurgias complementares e de caráter reparador pós-cirurgia bariátrica.
“Quando se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”
Julgados apresentados sobre o tema:
REsp 1832004/RJ; AgInt no AREsp 1464667/SP; AgInt no AREsp 1434014/SP; AgInt no AREsp 1444751/SP; REsp 1442236/RJ; AgRg no AREsp 583765/MG.
Ausência de obrigatoriedade no fornecimento de medicamente não registrado pela ANVISA.
“Tese julgada sob o rito do artigo 1.036 do Código de Processo Civil - Recurso Repetitivo – Tema 990”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no REsp 1810369/PR; AgInt no AREsp 1458353/SP; AgInt nos EDcl no AREsp 845302/SP; AgInt nos EDcl no REsp 1654572/SP; AgInt no AREsp 1423148/SP; REsp 1712163/SP.
Abusividade na recusa de medicamento prescrito ainda que se trate de fármaco off-label, ou em caráter experimental não previsto no rol da ANS.
“Prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no AREsp 1573008/SP; AgInt no AREsp 1517002/RS; AgInt no AREsp 1458353/SP; AgInt no AREsp 1490311/SP; AgInt no REsp 1795361/SP; AgInt no REsp 1712056/SP.
Abusividade na interrupção de tratamento de terapia ou psicoterápico por esgotamento de sessões anuais.
“Incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no REsp 1796197/RN; REsp 1679190/SP; AgInt no AREsp 1593643.
Ausência de abusividade de clausula contratual que estabeleça coparticipação nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento médico realizado sem internação.
“Desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no REsp 1812435/RS; AgInt no AREsp 1067523/DF; AgInt no REsp 1563986/MS; AREsp 1564829/DF; AgInt no REsp 1662767/RS.
Validade da cláusula que autoriza reajuste com base no aumento da sinistralidade.
“O reajuste por sinistralidade consiste em uma fórmula prevista nos contratos dos planos e seguros de saúde coletivos, utilizada para calcular um índice de reajuste, caso a despesa anual que a operadora teve com aquele grupo de beneficiários ultrapasse um determinado percentual da receita do mesmo período.”
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no AREsp 1567127/SP; AgInt no AREsp 1445112/SP; AgInt no AREsp 1456140/SP; AgInt nos EDcl no REsp 1756524/SP; AgInt no REsp 1780640/SP.
Validade da resilição unilateral do contrato coletivo empresarial pela operadora de plano contra pessoa jurídica com menos de 30 beneficiários, condicionada a motivação idônea.
Julgados apresentados sobre o tema:
AgInt no REsp 1823727/SP; AgInt no REsp 1834839/SP; AgInt no AREsp 1428427/SP; AgInt no REsp 1696588/SP; AgInt no REsp 1771253/SP; AgInt no REsp 1749942/SP.